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Nuestra ambición es transformar la atención respiratoria e inmunológica de los pacientes, yendo más allá del control de los síntomas hacia la modificación de la enfermedad, la remisión y, algún día, la cura.

 

 

 

 

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NOTAS DE INTERÉS

Telemedicina en Medicina Respiratoria

La telemedicina ha emergido como una herramienta de enorme valor que ha transformado la atención médica, en especial a partir de la pandemia por COVID-19.1 La Medicina Respiratoria, lejos de ser una excepción, constituye un ámbito de la aplicación de la telemedicina que puede resultar particularmente útil en contextos en los cuales la accesibilidad a servicios de salud especializados puede ser limitada. Por lo tanto, la telemedicina se convierte en un recurso para mejorar la calidad de la asistencia en personas con afecciones respiratorias crónicas como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la apnea del sueño, entre otras. 2-5

Aumento de la accesibilidad3,4
 
La telemedicina permite a los pacientes acceder a especialistas en Medicina Respiratoria sin necesidad de desplazamientos, reduciendo de esta manera barreras geográficas y económicas.
Posibilidad de monitoreo continuo4,5
 
Por medio de recursos de telemedicina, es posible el monitoreo continuo de distintos parámetros fisiológicos, como la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Esta estrategia puede facilitar la detección temprana de exacerbaciones.
Optimizar la adherencia a los tratamientos3-5
 
La telemedicina agiliza los tiempos y la forma de comunicación entre el médico tratante y el paciente, lo cual estimula la adherencia a los tratamientos indicados.
Potencial reducción de costos3
 
Al pesquisar tempranamente una exacerbación puede disminuirse la cantidad de hospitalizaciones; este beneficio, junto a la reducción de la cantidad de visitas presenciales, puede reducir el costo directo para el sistema de salud.

Beneficios específicos para distintas afecciones respiratorias3-5

ASMA

Facilitación del ajuste de la medicación.

Mayor educación sobre el manejo de la enfermedad.

Detecciones precoz de las exacerbaciones mediante el automonitoreo de los síntomas.

EPOC

Automonitoreo de los síntomas (disnea, expectoración) y de la saturación de oxígeno para la pesquisa precoz de las exacerbaciones.

Estimulación de las medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad (consejo antitabáquico, plan de ejercicios respiratorios y motores, etc).

APNEA DEL SUEÑO

Facilitar el ajuste de los dispositivos de presión positiva continua la vía aérea (CPAP).

Brindar educación sobre la correcta higiene del sueño y la prevención de las complicaciones diurnas de la apnea nocturna.

La telemedicina aplicada a la Medicina Respiratoria no está exenta de desafíos, entre los que se señalan la importancia de la conectividad mediante el uso de internet de alta velocidad y equipos adecuados; la necesidad de garantizar la privacidad de los pacientes mediante la protección de los datos confidenciales empleados en las plataformas de conectividad; y la capacitación del equipo de salud para el uso de estas herramientas de manera efectiva.4 La implementación de la telemedicina requiere del respaldo de un marco regulatorio al mismo tiempo claro y flexible por parte de las autoridades en salud.

En conclusión, la aplicación de la telemedicina constituye una oportunidad destacada para mejorar la atención de los pacientes con afecciones respiratorias crónicas en América Latina. Mediante la implementación de esta tecnología por parte de los profesionales de la Medicina Respiratoria, es posible agilizar y mejorar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de numerosos pacientes, con impacto en su calidad de vida.

Referencias

  1. Gianele MN, Weisbrot NA, Sian AM, et al. Alcances y limitaciones de la teleconsulta en pandemia de COVID-19: relatos de profesionales de la salud del primer nivel de atención de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Salud Colectiva. 2024;20:e4579.
  2. Sandoval-Gutiérrez JL, Monraz-Pérez S, Benítez-Pérez RE, Mireles-Cabodevila E. Utilidad de la telemedicina en las enfermedades respiratorias. Neumol. Cir. Torax 2020; 79(1):12-16.
  3. Barbosa MT, Sousa CS, Morais-Almeida M, Simões MJ, Mendes P. Telemedicine in COPD: An Overview by Topics. COPD. 2020;17(5):601-617.
  4. Persaud YK. Using Telemedicine to Care for the Asthma Patient. Curr Allergy Asthma Rep. 2022;22(4):43-52.
  5. Schutte-Rodin S. Telehealth, Telemedicine, and Obstructive Sleep Apnea. Sleep Med Clin. 2020;15(3):359-375.

Nuevas formas de monitoreo en patología respiratoria

Los avances de la tecnología, particularmente en el campo de los dispositivos portátiles y la inteligencia artificial, representan una revolución en el abordaje de los pacientes con enfermedades respiratorias. Entre los aspectos más salientes, el monitoreo continuo y personalizado puede ofrecer resultados más precisos al emplear herramientas accesibles para la gestión de afecciones como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la apnea del sueño.

Papel de los relojes inteligentes (smartwatches)

Aunque los smartwatches fueron planteados como un dispositivo de comunicación anexo a los teléfonos móviles, se han convertido en un recurso muy útil para el equipo de salud. La posibilidad de integración de sensores avanzados permite la cuantificación continua de diversos parámetros fisiológicos.1-3

Figura 1. Parámetros mensurables con el uso de smartwatches

Frecuencia cardíaca1

La cuantificación de esta variable permite evaluar la respuesta al ejercicio e incluso reconocer precozmente tanto bradiarritmias como taquiarritmia.

Específicamente, la variabilidad de la frecuencia cardíaca es un biomarcador de la función autonómica y un indicador precoz de enfermedad. Mayor educación sobre el manejo de la enfermedad.

Saturación de oxígeno2

La posibilidad de cuantificar este parámetro es altamente relevante, en especial en el contexto de una probable exacerbación del asma o de la EPOC.

Presión arterial3

Los smartwatches equipos con este recurso pueden presentar una precisión consistente con la de los esfigmomanómetros convencionales.

Se cuenta en la actualidad con una gama importante de aplicaciones para facilitar el enfoque de los pacientes con afecciones respiratorias crónicas, lo que permite una personalización del tratamiento mediante:

Registro de los datos4,5
 
Al llevar un registro detallado de los síntomas y los parámetros fisiológicos, se facilita la identificación de patrones y tendencias (predominio diurno o nocturno de los síntomas, detección de ronquidos, cambios en la frecuencia respiratoria, saturación durante el sueño, etc.)
Seguimiento y control del tratamiento6,7
 
Mediante las aplicaciones, es posible llevar un control de la medicación inhalada, para así optimizar la adherencia. Además, pueden consultarse tutoriales y videos para recordar la técnica inhalatoria, así como recursos de realidad aumentada.
Comunicación facilitada con el equipo de salud
 
Estos recursos permiten generar informes personalizados y realizar consultas por telemedicina.
Educación7,8
 
Proporcionar información relevante y precisa sobre las enfermedades respiratorias resulta útil para empoderar al paciente y optimizar su calidad de vida
Aplicación de herramientas para el médico
 
El uso de apps para la aplicación de escalas validadas se encuentra disponible para el médico neumonólogo, incluyendo la posibilidad del cálculo del puntaje ACT, la herramienta AirQ o la escala CAT.9 Por otro lado, recursos como la herramienta Refer ID10 han demostrado también su utilidad para acelerar la derivación de estos pacientes desde el médico generalista hacia el especialista.

Diagnóstico por imágenes

Las herramientas informáticas también se aplican en la interpretación de las imágenes por tomografía computada. A partir de un algoritmo, se ha verificado la importancia de la detección de tapones mucosos en los pacientes con asma o EPOC: no solo constituyen un factor predisponente para experimentar infecciones o atelectasias, sino que resultan más frecuentes en ciertos fenotipos de estas enfermedades, como aquellos con inflamación eosinofílica.11,12 Por consiguiente, este biomarcador puede ayudar a detectar pacientes que podrían beneficiarse con una estrategia de tratamiento diferenciada, orientada a ese sustrato fisiopatológico.

Limitaciones

A pesar de sus numerosas ventajas, las nuevas formas de monitoreo en medicina respiratoria todavía presentan algunos desafíos, entre los que se destacan la accesibilidad a la tecnología; la posible variabilidad en la precisión de los dispositivos; la falta de estandarización universal y el riesgo potencial de falsas alarmas que disparen ansiedad a los pacientes y sobrecarga al equipo de salud.

Conclusiones

Las nuevas formas de monitoreo implican un avance destacado en el abordaje la atención de pacientes con afecciones respiratorias. Estas herramientas ofrecen información precisa y oportuna, abriendo el camino a una mejor gestión de la enfermedad, una mayor adherencia al tratamiento y una mejora en la calidad de vida. El desarrollo de estándares claros para garantizar la seguridad y la eficacia de estas tecnologías permitirá acentuar aún más sus reconocidos beneficios.

Referencias

  1. Theurl F, Schreinlechner M, Sappler N, et al. Smartwatch-derived heart rate variability: a head-to-head comparison with the gold standard in cardiovascular disease. Eur Heart J Digit Health. 2023;4(3):155-164. doi: 10.1093/ehjdh/ztad022.
  2. Rafl J, Bachman TE, Rafl-Huttova V, et al. Commercial smartwatch with pulse oximeter detects short-time hypoxemia as well as standard medical-grade device: Validation study. Digit Health. 2022 Oct 11;8:20552076221132127. doi: 10.1177/20552076221132127.
  3. Yi L, Lv ZH, Hu SY, et al. Validating the accuracy of a multifunctional smartwatch sphygmomanometer to monitor blood pressure. J Geriatr Cardiol. 2022;19(11):843-852. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2022.11.004.
  4. Wu R, Calligan M, Son T, et al. Impressions and Perceptions of a Smartphone and Smartwatch Self-Management Tool for Patients With COPD: A Qualitative Study. COPD. 2024;21(1):2277158. doi: 10.1080/15412555.2023.2277158.
  5. Chiang JK, Lin YC, Lin CW, et al. Validation of snoring detection using a smartphone app. Sleep Breath. 2022;26(1):81-87. doi: 10.1007/s11325-021-02359-3.
  6. Kaye L, Gondalia R, Thompson A, et al. The relationship between objective app engagement and medication adherence in asthma and COPD: a retrospective analysis. Sci Rep. 2021;11(1):24343. doi: 10.1038/s41598-021-03827-2.
  7. O’Connor A, Sharrad K, King C, et al. An Augmented Reality Technology to Provide Demonstrative Inhaler Technique Education for Patients With Asthma: Interview Study Among Patients, Health Professionals, and Key Community Stakeholders. JMIR Form Res. 2023;7:e34958. doi: 10.2196/34958.
  8. Kandola A, Edwards K, Straatman J, et al. Digital Self-Management Platform for Adult Asthma: Randomized Attention-Placebo Controlled Trial. J Med Internet Res. 2024;26:e50855. doi: 10.2196/50855.
  9. Murphy KR, Chipps B, Beuther DA, et al; US PRECISION Advisory Board. Development of the Asthma Impairment and Risk Questionnaire (AIRQ): A Composite Control Measure. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(7):2263-2274.e5. doi: 10.1016/j.jaip.2020.02.042. Erratum in: J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(1):603. doi: 10.1016/j.jaip.2020.10.038.
  10. Chirino G, del Olmo R, Castaño G, Orazi ML, et al. El asma no controlada en la atención primaria: implementación y uso práctico de ReferID. Respirar 2023;15(2). Disponible en: https://respirar.alatorax.org/index.php/respirar/article/view/143 (consultada en noviembre de 2024).
  11. Tamura K, Shirai T, Hirai K, et al. Mucus Plugs and Small Airway Dysfunction in Asthma, COPD, and Asthma-COPD Overlap. Allergy Asthma Immunol Res. 2022;14(2):196-209. doi: 10.4168/aair.2022.14.2.196.
  12. Dunican EM, Elicker BM, Gierada DS, et al; National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Severe Asthma Research Program (SARP). Mucus plugs in patients with asthma linked to eosinophilia and airflow obstruction. J Clin Invest. 2018;128(3):997-1009. doi: 10.1172/JCI95693.

Importancia de los biomarcadores en asma grave

Se reconoce una gran heterogeneidad entre los pacientes con asma, probablemente debida a la superposición de distintos factores etiológicos.1 Estas diferencias entre los pacientes han motivado la búsqueda de herramientas más precisas e individualizadas para su mejor diagnóstico y manejo. Entre esos recursos, los biomarcadores han surgido como una pieza fundamental para caracterizar de forma detallada a la población asmática, con énfasis en la identificación de fenotipos específicos en cuanto a la severidad, pronóstico y posibilidad de respuesta a los tratamientos.2

Fenotipo TH2

Este fenotipo se caracteriza por una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T helper tipo 2, eosinófilos, basófilos y mastocitos. Esta respuesta se asocia a una producción elevada de citoquinas Th2, como las interleuquinas 4, 5 y 13, las cuales promueven la producción de inmunoglobulina E (IgE), la inflamación de la vía aérea y el remodelado bronquial.2,3

La identificación de biomarcadores específicos de este fenotipo permite un enfoque más personalizado en el tratamiento del asma grave.

Eosinófilos
 
Un aumento en el recuento de eosinófilos tanto en sangre periférica como en el esputo representa un marcador característico del fenotipo Th2. El incremento del recuento en el esputo puede resultar predictivo del riesgo de exacerbaciones de la enfermedad. Asimismo, es un parámetro útil para guiar el tratamiento con agentes anti-interleuquina.5
IgE
 
Los niveles séricos de IgE total están elevados en la mayoría de los pacientes con afecciones alérgicas, las cuales suelen estar asociadas al fenotipo Th2. No obstante, no es un biomarcador específico.
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO)
 
El FeNO es un marcador no invasivo de la inflamación de la vía aérea y se encuentra elevado en pacientes con fenotipo Th2. Este incremento se atribuye a la upregulation de la óxido nítrico sintasa inducible en el epitelio respiratorio, como consecuencia de la inflamación.
Citoquinas
 
Si bien no se realiza en la práctica clínica, la determinación de citoquinas inflamatorias a nivel de sangre periférica o de esputo podría proporcionar información adicional para caracterizar este fenotipo inflamatorio.
Biomarcadores de remodelado
 
La periostina es un biomarcador de remodelado de la vía aérea, expresado por el epitelio bronquial y los fibroblastos pulmonar. Este biomarcador se encuentra elevado en los pacientes con asma grave y fenotipo Th2, si bien no se ha definido con certeza el valor umbral predictivo de la respuesta al tratamiento.

Importancia práctica de la fenotipificación

La identificación precisa del fenotipo Th2 tiene implicancias en el manejo de estos pacientes:

Selección de la terapia

Este grupo de pacientes pueden beneficiarse de terapias biológicas dirigidas a la vía de la interleuquina 5, que se han asociado con elevada eficacia para reducir el número de exacerbaciones y mejorar el control del asma. Esta citoquina desempeña un papel decisivo en la diferenciación y maduración de la progenie de los eosinófilos a nivel de la médula ósea, así como en la movilización y supervivencia de estas células.3,4

Monitorización de la respuesta al tratamiento

Algunos biomarcadores pueden utilizarse para monitorizar la respuesta al tratamiento, incluido el ajuste de la dosis o la modalidad de administración de las terapias.5,6

Identificación de subgrupos de pacientes

La identificación de subgrupos de pacientes con fenotipo Th2 podría constituir una oportunidad para personalizar aún más las nuevas terapias y estrategias de prevención, en el camino de la medicina de precisión.7,8

Conclusiones

Los biomarcadores han revolucionado el manejo del asma grave, dado que facilitan la caracterización precisa de los pacientes para ofrecer un enfoque terapéutico más personalizado. Entre otras ventajas, la identificación del fenotipo Th2 permite seleccionar a las personas con asma que pueden beneficiarse de las terapias dirigidas. Por lo tanto, se requiere una evaluación integral de cada paciente, con énfasis en la anamnesis, el examen físico, los resultados de las pruebas funcionales respiratorias y los biomarcadores, para establecer un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.

Referencias

  1. Siroux V, González JR, Bouzigon E, et al. Genetic heterogeneity of asthma phenotypes identified by a clustering approach. European Respiratory Journal 2013; 43(2): 439-452.
  2. Wan XC, Woodruff PG. Biomarkers in Severe Asthma. Immunol Allergy Clin North Am. 2016;36(3):547-57.
  3. Kuruvilla ME, Lee FE, Lee GB. Understanding Asthma Phenotypes, Endotypes, and Mechanisms of Disease. Clin Rev Allergy Immunol. 2019;56(2):219-233.
  4. García G, Taillé C, Laveneziana P, et al. Anti-interleukin-5 therapy in severe asthma. European Respiratory Review 2013; 22(129): 251-257.
  5. Steiß JO, Schmidt A, Lindemann H, et al. Monitoring of omalizumab therapy in children and adolescents. Allergol Select. 2018;2(1):32-38.
  6. Burkill S, Porsbjerg CM, Bourdin A. Real-life biomarker response to anti-IL5 and anti-IgE therapies in severe asthma patients. European Respiratory Journal 2022; 60(suppl 66): 3305.
  7. Chiu CJ, Huang MT. Asthma in the Precision Medicine Era: Biologics and Probiotics. Int J Mol Sci. 2021;22(9):4528.
  8. Demoly P, Gamez A-S, Bourdin A, et al. Precision medicine targeting groups of intervention in difficult-to-treat asthma. Journal of Allergy and Hypersensitivity Diseases, 2024; 2: 100013.

Demoras (gaps) en el Diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica y compleja, caracterizada por una respuesta exagerada de las células T y B, así como la reducción de la tolerancia inmune hacia autoantígenos. Como consecuencia, en el LES se reconoce expresión de autoanticuerpos, depósito de inmunocomplejos y activación del complemento y citoquinas que dan lugar al compromiso de múltiples órganos y sistemas.1

De este modo, el LES puede presentar una gran heterogeneidad clínica, lo que dificulta el diagnóstico preciso y precoz de la enfermedad.

Presentación inespecífica
 
Los síntomas iniciales del LES a menudo son inespecíficos y pueden mimetizarse con otras enfermedades, como fatiga, fiebre, artralgias, cambios en el peso corporal y rash cutáneo.2
Heterogeneidad clínica
 
La gran variedad fenotípica del LES guarda relación con la complejidad de la desregulación del sistema inmune a nivel celular.3
Ausencia de un marcador serológico definitivo
 
Si bien los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen en forma casi uniforme en los pacientes con LES; no son patognomónicos de esta afección2 y hasta un 30 % de las personas sanas pueden presentar ANA positivos, especialmente los adultos mayores.4

El retraso en el diagnóstico del LES se asocia con numerosos desenlaces adversos, que incluyen el riesgo de daño orgánico irreversible, en especial renal; reducción de la calidad de vida, mayor riesgo de fatiga e incremento de la mortalidad.5

Dicho retraso varía según los distintos estudios epidemiológicos. Entre las primeras manifestaciones del LES que motivan una consulta médica y el diagnóstico del LES, la mediana del tiempo transcurrido oscila entre 34 y 41 meses.5 De acuerdo con datos del Grupo Latino Americano De Estudio de Lupus (GLADEL) presentados en el American College of Rheumatology (ACR) en 2024, la mediana del tiempo hasta el diagnóstico fue de 8 meses, pero cerca del 10 % tuvieron una demora superior a los 2 años. Este retraso diagnóstico fue significativamente mayor en las personas de edad avanzada o superposición con síndrome antifosfolípido.6

Por lo tanto, se requieren estrategias para superar estos gaps y optimizar el diagnóstico del LES.
Entre esas herramientas se destacan:

Aumentar la sospecha clínica: es fundamental que todos los médicos, especialmente en el nivel de atención primaria que asisten pacientes con síntomas inespecíficos, mantengan una alta sospecha clínica de LES.

Utilización de criterios diagnósticos: los criterios diagnósticos del LES, como los propuestos en forma combinada por el ACR y la European League Against Rheumatism (EULAR),8 son útiles para unificar y establecer el diagnóstico, pero deben interpretarse en el contexto clínico individual.

Educación médica continua: este recurso es altamente relevante para mejorar el conocimiento del equipo de salud sobre esta afección y facilitar así el diagnóstico temprano.

Mejorar el acceso al especialista: especialmente en ciudades pequeñas o medianas, así como en áreas rurales, en las cuales el acceso se ve reducido, herramientas como la telemedicina se asocian con adecuados niveles de satisfacción del paciente y control de la enfermedad.8

Utilización de otros biomarcadores: además de los ANA, la determinación del cociente plaquetas/linfocitos y de anticuerpos anti-DNA bicatenario, entre otros, pueden mejorar la tasa de diagnóstico precoz del LES.4

Conclusiones

El diagnóstico temprano del LES es fundamental para mejorar tanto el pronóstico como la calidad de vida de los pacientes. La utilización de herramientas diagnósticas adecuadas y un mejor acceso a los especialistas en reumatología constituyen recursos para optimizar significativamente el diagnóstico precoz y, de este modo, proponer estrategias de tratamiento en forma precoz.

Referencias

  1. Kiriakidou M, Ching CL. Systemic Lupus Erythematosus. Ann Intern Med. 2020; 172(11): ITC81-ITC96. doi: 10.7326/AITC202006020.
  2. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, et al. Manifestations of systemic lupus erythematosus. Maedica (Bucur). 2011; 6(4): 330-6.
  3. Lazar S, Kahlenberg JM. Systemic Lupus Erythematosus: New Diagnostic and Therapeutic Approaches. Annu Rev Med. 2023; 74: 339-352. doi: 10.1146/annurev-med-043021-032611.
  4. Park M. Improving the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus with Machine Learning Algorithms Based on Real-World Data. Mathematics. 2024; 12(18):2849. doi: 10.3390/math12182849
  5. Kernder A, Richter JG, Fischer-Betz R, et al. Delayed diagnosis adversely affects outcome in systemic lupus erythematosus: Cross sectional analysis of the LuLa cohort. Lupus. 2021;30(3):431-438. doi: 10.1177/0961203320983445.
  6. Nieto R, Hernández L, Merás N, et al. Delayed Diagnosis in Systemic Lupus Erythematosus [Abstract 0639]. Arthritis Rheumatol. 2024; 76 (suppl 9). Disponible en: https://acrabstracts.org/abstract/delayed-diagnosis-in-systemic-lupus-erythematosus/ (consultado en noviembre de 2024).
  7. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019; 71(9): 1400-1412. doi: 10.1002/art.40930.
  8. Jackson LE, Edgil TA, Hill B, et al. Telemedicine in rheumatology care: A systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2022; 56:152045. doi: 10.1016/j.semarthrit.2022.152045.

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